인지행동치료의 이론과 실제
이 정 흠
(서울인지치료상담센터)
1. 인지치료의 정의 2. 인지모델 3. 인지개념화 4. 인지치료의 전반적 과정 5. 자동적 사고 다루기 : 1 례 |
I. 인지치료 개관
1. 인지치료의 정의
좁은 의미의 인지치료는 1960년대 초에 Aaron T. Beck에 의하여 개발된 정서장애의 치료를 위한 치료이론 및 기법을 말한다. 처음에는 주로 우울증의 치료를 염두에 두었지만, 이후 다양한 정신과적 장애로 그 적용 범위가 확대되었고 이 과정에서 치료의 주안점이나 기법, 치료 기간 등이 변화되었으나 이론적 가정 자체는 변화되지 않았다.
즉 순수한 인지적 기법이외의 다양한 기법들이 사용되게 되었고, 경우에 따라 치료의 강조점이 달라지고, 장기적인 치료기간을 가지기도 하며, 현재뿐만 아니라 과거의 사건들에 대한 재구성도 도입되었다. 하지만 모든 심리적인 장애에서 왜곡되고 역기능적인 사고(자동적 사고, 중간 믿음, 핵심 믿음)가 공통적이며, 이러한 역기능적인 사고는 환자의 기분과 행동에 영향을 미친다는 인지모델은 변화되지 않았다. 역기능적인 자동적 사고에 대한 현실적인 평가와 수정은 기분과 행동의 호전을 가져오며, 지속적인 호전을 위해서는 환자에게 내재하는 역기능적인 믿음의 수정이 필요하다고 주장한다.
1960년대 등장 : 우울증에 대한 치료
1970년대 초창기 : 경험적 증거를 통하여 그 효과가 입증
1980년대 확립기 : 다양한 장애, 다양한 양식으로 적용이 확대되어 감
1990년대 확장·발전 : 공황장애, 일반화된 불안장애, 강박장애, 식사장애, 성 장애
우울증, 공황장애에서 권장되는 치료법. APA treatment guideline
보험에서의 유리, 문제 지향적 단기치료
<인지치료의 기본 원칙 및 특성>
1. 인지치료는 인지 용어로 환자의 문제를 공식화하고 이를 기초로 이루어진다.
2. 인지치료는 환자들이 자신의 역기능적 사고와 믿음을 식별, 평가, 수정하도록 가르친다.
3. 인지치료는 상호협의와 환자의 적극적인 참여를 강조한다.
4. 인지치료는 교육적이고, 자신이 스스로의 치료자가 될 수 있도록 하며 재발방지를 강조한다.
5. 인지치료는 구조화된 치료이다.
6. 인지치료는 목표지향적이고 문제중심적인 치료이다.
7. 인치치료는 지금 여기서의 상황을 강조한다.
8. 인지치료는 사고, 기분, 행동을 변화시키기 위하여 다양한 기법을 사용한다.
9. 인지치료는 단기적이고 한시적인 치료를 목표로 한다.
0. 인지치료는 건강한 치료적 동맹을 필요로 한다.
2. 인지모델
인지치료는 인지모델을 근거로 하며, 인지모델에서는 사람들의 감정이나 행동을 결정하는 것은 어떤 사건이나 상황 자체가 아니고 그들이 그 상황을 해석하는 방식에 달려 있다고 가정한다(인지매개가설).
A ————-> B —————> C
(Antecedent event) (Belief) (Consequences)
인지(cognition)란 자신이나 혹은 그 주위에 일어나는 일에 ‘주의’를 기울이고, ‘지각’하고, ‘평가’하고, ‘해석’하는 전체 과정을 의미함. 즉, 우리가 일상생활에서 일어나는 여러 가지 일들을 경험하고 거기에 어떤 의미를 부여하는 과정을 총칭하는 개념이다.
핵심 믿음 |
↓
중간 믿음 |
↓
사건 · 상황 |
자동적 사고 |
반 응 |
감 정 |
행 동 |
생리적 반응 |
강조되어야 할 사항들
자동성, 신속성, 무비판적인 수용
자동적 사고는 그 타당성과 효용성 면에서 다양하다
상황에 대한 귀인, 즉 자기 통제성을 잊는 것
보통의 경우 체계적이지는 않으나 반추하는 과정을 갖는다
절대 긍정적으로 생각하는 것은 아님
역기능적인 자동적 사고와 믿음을 수정한다고 슬픔과 고통이 모두 없어지는가 ?
하지만 억울한 슬픔과 고통은 없어질 수 있다. 단지 왜곡된 인지로 인한 ..
一切唯心造 – 이것은 물론 철학적인 문제다
함께 생각해 보기 : 인간의 감정이나 행동은 인지(생각)에 의해서 결정된다는 주장을 나는 얼마 나 실감하고 받아들이는가 ?
함께 생각해 보기 : 인지치료만 인지를 변화시키는가 ?
인지치료의 핵심적인 특징은 ? 인지를 변화시킨다
인지가 가장 중심적인 것이다.
어떤 식을 찾아내고 수정해 나가는가?
“ 인지행동치료의 고유한 장점이라면 내담자가 가져오는 문제를 ‘here-and-now’에서 포착하고, 그가 가지고 있는 인지와 관련시켜 개념화한 후, 심리교육적인 치료분위기에서 단기간에 매우 능동적인 방법으로 내담자의 인지를 변화시켜, 행동변화를 유도한다는 점이다. 인지행동치료가 단기간에 좋은 치료효과를 거둘 수 있는 것은 치료목표를 뚜렷이 세우고 모든 치료적인 노력을 이 목표에다 집중하기 때문이라고 볼 수 있다. 즉 내담자가 가지고 오는 모든 문제를 광범위하게 다루기 보다는, 매우 구체적인 하나의 목표행동을 정하고, 이 행동이 어떻게 변화하는지를 내담자로 하여금 경험하게 하여, 일상생활의 다른 측면에도 적용하도록 돕는 치료방법이라고 볼 수 있다.”
– 한국심리학회 동계연수회(권정혜) 자료 중에서-
3. 인지개념화
1) 사례 개념화의 필요성
사례의 개념화란 내담자 문제의 밑바탕에 존재하는 심리적 기전에 대한 치료자의 가설이다. 이는 치료자가 치료계획을 세우고 여러 가지 치료전략과 기법을 적용하는데 지침이 된다. 치료를 여행으로 본다면, 사례 개념화는 여행을 위한 지도로 비유될 수 있다. 지도에는 여행의 목적지가 표시되고, 사용할 수 있는 여러 도로가 나타나 있으며, 각 도로의 상태 및 장애물이 표시되어 있을 것이다.
흔히 내담자들이 제공하는 자료들은 산만하고 명료하지 않으며, 조직화되어 있지 못하다. 이처럼 혼란된 자료들이 문제 그 자체일 수 있다. 만약 상담자마저도 이러한 혼란에 가세하면 치료는 방향성을 잃고 환자는 더욱 혼란될 뿐이다. 상담의 초기에 상담자는 제한된 정보를 가지고 잠정적인 개념화를 할 수 밖에 없고 점차 상담이 진행됨에 따라 보다 상세하고 정확한 개념화를 만들어 나갈 수 있을 것이다. 비록 초기의 개념화가 정확하지 않더라도 개념화는 수정 가능한 치료 계획을 세우고 치료의 방향을 잃지 않기 위해서 필수적이다.
상담자가 “자신의 무엇을 위해서 어떻게 하고 있는지” 분명히만 인식하고 있다면, 그리고 계속해서 자신의 이해을 수정하고 보다 나은 해결책을 위해 노력한다면 상담은 점차 분명한 방향을 가지게되고 효과적인 치료는 가능해 질 것이다.
첫째, 상담의 전반적인 계획을 세우고, 방향성을 유지하기 위해서 필수적이다.
둘째, 각 치료시간의 구체적인 목표를 구체화하고 상담의 초점을 유지할 수 있다.
셋째, 상담자에게 안정감과 자신감을 줄 수 있다.
넷째, 상담과정에서 발생하는 문제를 보다 명확히 파악하고 수정할 수 있는 기회를 갖게 된다.
다섯째, 상담자로서의 능력을 배양하는데도 도움이 된다.
2) 상담자의 이론적 정향과 사례 개념화
상담자가 내담자의 문제를 개념화하는데는 불가피하게 상담자의 이론적 정향이 반영된다. 어떤 현상을 이해한다는 것은 그 자체가 모호한 것에 대하여 정의·분류하고, 그것들 간의 관계를 찾아보며, 그 결과 어떤 조직화되고 체계화된 틀을 얻는 것이다. 흔히 우리는 이미 가설화되어 있는 인간에 대한, 보다 구체적으로는 인간의 정서적 문제에 대한 어떤 이론에 기초하여 문제를 파악한다.
상담자가 다양한 이론에 대하여 잘 알고 있어야 함은 분명하고, 내담자의 문제와 특성에 따라 특정 이론이 더 적절할 수 있다. 하지만 적어도 초심자에게 있어서 잡동사니식의 이론적 접근보다는 하나의 이론적 정향에 따라 체계적으로 환자를 이해하려는 시도가 더 도움이 될 것으로 생각된다. 그리고 그러한 과정을 통하여 각 이론의 제한점과 장점을 배우고, 이후 보다 능숙해 졌을 때 융통성을 발휘하는 것이 필요할 것이다.
3) 인지 모델에 따른 사례 개념화 : 인지 개념화
1) 현재 문제(행동) –> 구체적인 행동단위, “target symptom”
예) 우울하고 힘이 없어서 수업에 빠진다.
과제물을 제때 제출하지 못한다.
시험이 가까워지면 걱정만할 뿐 실제 공부를 못한다.
2) 자동적 사고 : 순간 순간 머리에 떠오르는 생각이나 영상
예) 나는 이것을 할 수 없어.
이건 너무나 어려워.
나는 전혀 이해할 수가 없어.
3) 중간 믿음 : 태도, 조건적 가정, 규칙
예) 무능하다는 것은 끔찍한 일이야.
만약 내가 특별히 열심히 한다면, 해낼 수도 있을거야 (긍정적)
만약 내가 열심히 하지 않는다면, 나는 실패자가 될거야 (부정적)
나는 항상 열심히 해야 해.
—> 보상 전략
· 높은 기준 정함, 열심히 공부함, 준비를 많이함, 도움을 받기를 피함.
4) 핵심 믿음 :
예) 나는 무능하다.
4) 인지 개념화 도표
환자 이름 : 이 X X 날 짜 : 2/22
진단 : 축Ⅰ Major depressive disorder 축 II None
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